Φόρμα εκδήλωσης ενδιαφέροντος

Συμπληρώστε στην παρακάτω φόρμα τα στοιχεία σας, επιλέξτε το είδος της κάρτας και μόλις λάβουμε την παραγγελία σας, θα επικοινωνήσουμε μαζί σας για τον τρόπο πληρωμής και παραλαβής των καρτών σας.

Συμπληρώστε όλα τα παρακάτω πεδία :

Ονοματεπώνυμο :

Πατρώνυμο :

Ημ/νία Γένν. :

Διεύθυνση :

Πόλη :

Περιοχή :

Νομός :

Τ/Κ :

Τηλέφωνο :

Κινητό :

Email :

Σύσταση :

Τύπος κάρτας :

Ατομική Οικογενειακή

7 + 7

Σύνδεση μελών

Καταχωρείστε τον αριθμό της κάρτας σας για να δείτε τις παροχές των συνεργαζομένων ιατρών και οδοντιάτρων
Designed and produced by ypsom © 2013 Vivere Club. All Rights Reserved